• Fábio Henrique Araújo

Diagnóstico 4.0 News - edição #26

Resumo semanal de notícias sobre Radiologia, Diagnóstico por Imagem & Saúde 4.0




1) Radiologia: 5 solicitações de autorizações prévias mais negadas

Ter uma solicitação de autorização prévia negada por um plano de saúde é um fato comum entre médicos de qualquer nacionalidade. Mas e se fosse possível evitar ou, pelo menos, reduzir essas negativas? Robert Neaderthal trabalhou como diretor médico de uma empresa de gerenciamento de benefícios em radiologia, nos Estados Unidos, por 30 anos. Durante esse período, ele revisou as solicitações de procedimentos enviadas às seguradoras e percebeu o que os médicos estavam fazendo de errado e, por consequência, tendo os seus pedidos negados.


O médico enumerou cinco solicitações específicas que acarretam o maior número de negações em hospitais nos Estados Unidos. “Quando as solicitações dos médicos são negadas, geralmente é porque os profissionais não entendem as nuances das diretrizes usadas pelas empresas de gerenciamento de benefícios de radiologia (RBM) que analisam as solicitações do pagador. Isso pode levar a muita exasperação e perda de tempo”, diz o especialista. Antes de entrar na lista em questão, nada substitui uma letra legível, com a devida identificação do registro no Conselho Regional de Medicina.


1 – Ressonância magnética da coluna lombar

Mais pedidos de ressonância magnética (RM) da coluna lombar são negados do que qualquer outro estudo de imagem. Eles quase sempre são negados por um desses dois motivos:

Falta de um sintoma de “bandeira vermelha” ou outro sinal no paciente, o que permitiria aprovação imediata;Falta de seis semanas de terapia conservadora malsucedida, dirigida por um profissional, que á a maneira usual de obter aprovação.

A maioria dos médicos conhece alguns sinais da bandeira vermelha, como fraqueza nas pernas e síndrome da cauda equina, um distúrbio bastante raro que envolve a compressão do nervo espinhal.

As bandeiras vermelhas menos conhecidas incluem suspeita de infecção, febre, diabetes, pacientes com mais de 70 anos, qualquer estado imunocomprometido, uso de drogas intravenosas, suspeita de fratura vertebral com baixa densidade óssea, dor noturna, dor não aliviada pela mudança de posição e perda de peso inexplicada.


2 – Tomografia computadorizada para avaliar a dor abdominal

As diretrizes das associações médicas americanas tendem a favorecer um ultrassom como o estudo inicial de imagem e, somente então, recorrem a uma tomografia computadorizada, caso os resultados desse ultrassom forem inconclusivos. A preocupação é a radiação da tomografia computadorizada. No entanto, existem exceções e, dependendo da localização da dor e de outros sintomas, uma tomografia computadorizada pode ser o teste inicial recomendado.

Para pacientes com dor no quadrante superior direito ou esquerdo, o ultrassom do abdômen quase sempre deve ser solicitado em primeiro lugar, como nos casos de pacientes com dor no quadrante inferior direito ou esquerdo, uma vez que a ultrassonografia não se mostrou útil nesses casos.

Crianças e mulheres em idade fértil quase sempre devem fazer um ultrassom primeiro devido à exposição à radiação de uma tomografia computadorizada. A escolha do ultrassom como primeira opção também depende do tipo de dor, como no caso de dor periumbilical difusa, leve ou moderada, que deve ser avaliada com um ultrassom do abdômen e da pelve antes de submeter um paciente a uma tomografia computadorizada. O uso de material de contraste com a tomografia computadorizada também é um problema a ser considerado. Na maioria dos casos, as diretrizes de saúde americanas exigem contraste, mas em alguns casos – como um paciente com suspeita de cálculo renal ou nódulo adrenal – é recomendada uma tomografia computadorizada sem contraste.


Assim como nas diretrizes de ressonância magnética da coluna lombar, há sinais de bandeira vermelha que permitem ao paciente ir diretamente para receber uma tomografia computadorizada, que incluem febre, contagem elevada de glóbulos brancos, massa, sangramento gastrointestinal, sensibilidade moderada a grave, sensibilidade de guarda ou rebote, históricos de câncer e de cirurgia bariátrica.

Apenas um desses sinais é necessário para obter a aprovação de uma tomografia computadorizada, não importando a localização abdominal específica.


3 – Tomografia computadorizada do tórax

Um erro comum dos médicos é solicitar uma tomografia computadorizada antes de solicitar uma radiografia simples de tórax. Normalmente, a solicitação também será negada se o raio-x tiver sido realizado, mas não foi relatada quando a solicitação foi realizada.

Existem algumas exceções quando uma radiografia de tórax não é necessária, como na triagem de câncer de pulmão quando uma tomografia computadorizada é usada. No entanto, o paciente deve atender a todos os critérios de orientação, que incluem um histórico detalhado de tabagismo de pelo menos 30 maços/ano ou pacientes que fumaram nos últimos 15 anos.


Além disso, o paciente deve ter entre 55 e 80 anos de idade, não deve estar muito debilitado para realizar uma cirurgia pulmonar importante e o exame não pode ser repetido nos últimos 12 meses. Pedir a tomografia computadorizada errada também pode resultar em negação. Alguns médicos não têm certeza se devem usar uma tomografia computadorizada com contraste, sem contraste ou com e sem contraste (um estudo duplo). Para serem seguros, esses médicos geralmente solicitam o estudo duplo.

No entanto, um estudo duplo expõe o paciente a duas vezes a radiação de um estudo. As diretrizes do American College of Radiology afirmam que quase nunca é necessário um estudo duplo do tórax.

Outro motivo comum para solicitar uma tomografia computadorizada do tórax é o acompanhamento de um nódulo pulmonar solitário previamente descoberto. A maioria das RBMs usa os critérios da Fleischner Society, que determinam a frequência e a duração da tomografia computadorizada com base no tamanho e na natureza do nódulo.


4 – Escolha de testes diagnósticos para doença arterial coronariana

Os médicos costumam atender a pacientes com histórico recente de dor no peito, exigindo que descartem a doença arterial coronariana (DAC). De acordo com as diretrizes americanas, o tipo de teste usado para rastrear esses pacientes depende do tipo de dor apresentada. Para dor aguda, os testes recomendados incluem cintilografia de perfusão miocárdica sestamibi (sestamibi MPI), ecocardiografia sob estresse (eco de estresse) ou cateterismo cardíaco imediato.


Embora o ETT não exija autorização prévia, a cintilografia sestamibi MPI quase sempre exige autorização prévia e o eco de estresse requer aprovação para algumas companhias de seguros, mas não para todas. O teste ideal depende da probabilidade de pré-teste (PTP) do paciente para DAC. O cálculo da PTP é uma aproximação com base na idade, sexo e descrição do tipo de dor.


5 – Ressonância magnética do ombro ou joelho

Praticamente todos os pedidos devem ser acompanhados pelos resultados de um raio-x padrão realizado desde a lesão. Se a ressonância magnética for solicitada para dor crônica, a radiografia deverá ser realizada nos últimos três meses.

Como em várias outras diretrizes, esta diretriz requer seis semanas de tratamentos conservadores que não foram bem-sucedidos, incluindo:


Fisioterapia;Agentes analgésicos, como AINEs, injeções ou medicamentos para dor mais fortes;Tratamento quiroprático;Um programa de exercícios em casa dirigido pelo provedor;Uso de dispositivos médicos, como talas, muletas e aparelhos.

Lembrando que as seis semanas começam quando qualquer médico ou outro profissional qualificado inicia o tratamento.


A diretriz americana também lista muitas exceções nas quais as seis semanas de terapia conservadora podem ser puladas, como:

Para ressonância magnética do ombro: suspeita de lesão aguda do manguito rotador no pós-queda, ruptura labral, suspeita de união tardia ou não união de uma fratura, necrose avascular, ruptura do tendão, suspeita de osteomielite, tumor ou cirurgia planejada;Para ressonância magnética do joelho: suspeita de ruptura de menisco, fratura complexa, suspeita de união ou não união de uma fratura, necrose avascular, luxação da rótula, ruptura de tendão, suspeita de osteomielite, tumor ou cirurgia planejada. (Fonte: Pebmed)



2) Futuro do diagnóstico das doenças intersticiais pulmonares com novidades

Tema vai ser debatido nos dias 11 e 12 de Ooutubro, na Interstitial Lung Disease Multidisciplinary Meeting, um congresso científico, organizado pela Affidea Portugal, que pretende apresentar uma visão geral das doenças intersticiais pulmonares, consideradas um desafio clínico, tendo em conta a frequente dificuldade do seu diagnóstico diferencial. A radiologia é uma das especialidades presentes, destacando-se com “um papel central no diagnóstico” destas doenças, explica Diana Penha, consultora de Radiologia Cardiotorácica no Liverpool Heart and Chest Hospital e Membro da Comissão Científica do congresso

“Estamos sem dúvida já na era da inteligência artificial e, nesse campo, a radiologia, através de novos softwares e algoritmos ‘machine learning’, será certamente pioneira nos próximos anos a poder oferecer novas técnicas de imagem para a deteção e a quantificação destas doenças”, refere a especialista.


Os avanços técnicos permitem hoje “uma interpretação e leitura do exame com muito maior precisão para a patologia pulmonar fibrosante”, confirma, explicando que “a radiografia de tórax é frequentemente o exame inicial, onde muitas vezes são já evidentes sinais da doença. A tomografia computorizada (TC) torácica é um método mais sensível para o diagnóstico destas doenças e é considerado central no diagnóstico. Em até 50% dos casos pode dar o diagnóstico da doença através da leitura das alterações pulmonares detetáveis no exame de TC”.

A especialista confirma que o radiologista trabalha diariamente em parceria com várias especialidades médicas e cirúrgicas “e recebe a referenciação dos doentes por parte dos colegas das diferentes especialidades, que partem já de um contexto clínico sintomático, que poderá fazer suspeitar de patologia pulmonar subjacente”. Assim, “o papel do radiologista é sem dúvida muito importante, não só enquanto elemento parceiro das equipas multidisciplinares, mas como elemento crucial na leitura dos exames pulmonares radiológicos, sendo muitas vezes o elemento que avança com a hipótese diagnóstica de doença pulmonar intersticial e os seus padrões de apresentação radiológica”.


Edson Marchiori, professor titular de radiologia na Universidade Federal do Rio de Janeiro e orador do evento, concorda. Salienta, por isso, a importância por parte do radiologista, de se consciencializar “que o diagnóstico dessas doenças deve ser feito não isoladamente, mas por uma equipa multidisciplinar, formada basicamente por clínicos (pneumologistas), radiologistas e patologista. A reunião dos conhecimentos destes especialistas, em uma discussão multidisciplinar, aumenta muito a chance de um diagnóstico correto”.

Para o especialista, o papel do radiologista, “não só nas doenças intersticiais, como na sua atividade profissional rotineira, precisa de ser discutido. Estamos a viver numa era de vertiginosos avanços tecnológicos, com telemedicina, inteligência artificial aplicada à medicina, entre outros. Contudo, acredito que o principal requisito para o bom médico, o médico de excelência, continua a ser o estudo e aprendizagem contínuos. O radiologista competente precisa conhecer basicamente as múltiplas facetas da doença, estudando não só a imagem como também a clínica, o laboratório, a anatomia patológica e as ciências correlatas”.


E ainda que o futuro traga muitos avanços e novidades, Edson Marchiori realça que “o que nunca mudará são as características clínicas e morfológicas das doenças. Só o amplo conhecimento dessas características poderá tornar o radiologista preparado para os avanços da especialidade, e para exercer a sua função primordial: fazer diagnósticos”.

Encontros como este, que se vai realizar em Cascais, permitem, por isso, “a troca de experiências e a aproximação de novos médicos com profissionais experientes e consagrados, possibilitando a transmissão tanto de conhecimentos teóricos como de sua vivência prática”. (Fonte: Notícias ao Minuto)



3) Incidência dos erros diagnósticos ainda é preocupante

Medicina personalizada já é uma realidade para o problema que ainda é recorrente; discussão será feita durante o 22º Congresso UNIDAS, que acontece entre os dias 23 e 25 de outubro De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cinco pessoas morrem por minuto devido a tratamento inadequado. Outro dado do Instituto de Medicina da academia de ciências norte-americana aponta que todo cidadão nos Estados Unidos será vítima de, no mínimo, um erro diagnóstico ao longo da vida. A discussão sobre medicina diagnóstica e os desafios do setor será feita por Wilson Shcolnik, presidente da Associação Brasil de Medicina Diagnóstica (ABRAMED), durante o 22º Congresso Internacional UNIDAS.


"Embora tenhamos muitos recursos disponíveis, mesmo em países desenvolvidos, a incidência dos erros diagnósticos ainda é preocupante, afetando diretamente a segurança dos pacientes", afirma o médico, que fará a discussão durante o painel "Desafios para a sustentabilidade do sistema de saúde privado no Brasil". Para Shcolnik, a medicina personalizada pode ser uma das soluções para o problema que ainda é recorrente. "Os exames complementares, laboratoriais ou de imagem, podem contribuir para auxiliar os médicos tanto em ações de promoção de saúde, gerenciamento e prevenção de doenças, como na definição rápida de diagnósticos e seleção de tratamentos para cada caso. Hoje, a medicina personalizada já é uma realidade".


O médico acredita que o grande desafio do setor está relacionado com a utilização racional dos exames, que muitas vezes são pouco realizados ou empregados em excesso. Para superar esse desafio, é necessário realizar investimentos em educação e atualização médica.

De acordo com Shcolnik, as novas tecnologias beneficiam a área da medicina diagnóstica. "Hoje dispomos de ferramentas que nos permitem avaliar a custo-efetividade das novas tecnologias. No setor de medicina diagnóstica há recursos que, embora sejam de alta complexidade, podem trazer economia quando se calcula os gastos totais com demora do diagnóstico ou prolongamento de hospitalizações", finaliza. (Fonte: Segs)



4) Mulher celebra terapia inédita que ajudou marido contra câncer terminal em SP

Foram dois anos de luta e pouquíssimas expectativas desde que o funcionário público Vamberto Castro, de 64 anos, descobriu que tinha um linfoma terminal e recorreu em vão a diferentes tratamentos. A batalha ganhou um capítulo feliz graças ao resultado de uma terapia genética inédita na América Latina, implantada pelo Centro de Terapia Celular (CTC) do Hemocentro, ligado ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP).

Castro, que é de Belo Horizonte (MG), mas estava em Ribeirão Preto desde 9 de setembro, não só respondeu bem ao tratamento, realizado em caráter experimental por pesquisadores do interior de São Paulo, como também teve alta após a constatação de que está "virtualmente" livre da doença - pelos próximos cinco anos ele continuará sendo acompanhado.

Mulher do paciente, Rosemary Castro volta otimista com o marido para Minas Gerais após ver de perto todo o sofrimento dele, que tomava doses máximas de morfina diariamente como tratamento paliativo para as dores recorrentes, além da perda de peso e das dificuldades para andar.

A descoberta do câncer pegou de surpresa toda a família de Vamberto, que sempre teve um estilo de vida saudável, conta Rosemary.

"Sempre foi uma pessoa que gostava muito de praticar esporte, caminhada, uma saúde sempre muito impecável, não tinha vício nenhum. A gente não imagina nunca que de repente possa aparecer uma doença dessas que, de um minuto para outro, desestrutura tudo na vida da gente", relata.

O primeiro sinal do linfoma, de acordo com ela, veio por meio de um caroço no pescoço do marido, que logo causou apreensão.

Quando o diagnóstico confirmou a má notícia, tudo que restou para a família foi correr atrás de alternativas. O prognóstico dado pelos médicos era de que Vamberto teria menos de um ano de vida.

As esperanças pareciam esgotadas depois que ele recorreu a quimioterapia e radioterapia e não obteve resultado, até que foi incluído em um protocolo de pesquisa do Centro de Terapia Celular em Ribeirão Preto, onde os médicos testaram a terapia genética inédita no Brasil. Criada nos EUA, a técnica CART-Cell, que consiste na manipulação de células do sistema imunológico para combater as células causadoras do câncer, ainda é pouco acessível, com tratamentos comerciais que podem ultrapassar os US$ 475 mil. (...) (Fonte: G1)



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